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放射線教育用実験セット　無料貸出申込

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jrias.or.jp

実験セット利用担当者（兼管理担当者）必須

所属先・部署名必須: 入力例:〇〇病院XX科・〇〇大学☓☓学部☐☐学科・〇〇会社XX課・所属なし　等

申込責任者（学科長等）必須

担当者メールアドレス必須: 入力例:foo@example.com

放射線教育用線源　納品先必須: 入力例:〒〇〇〇-〇〇〇〇　東京都文京区本駒込2-28-45

電話番号: 入力例:0312345678

貸出希望期間（最大1週間）

第1希望

納品日必須: 入力例: YYYY/MM/DD

返却日（貴施設発送日）必須: 入力例: YYYY/MM/DD

第2希望

納品日: 入力例: YYYY/MM/DD

返却日（貴施設発送日）: 入力例: YYYY/MM/DD

第3希望

納品日: 入力例: YYYY/MM/DD

返却日（貴施設発送日）: 入力例: YYYY/MM/DD

希望実験セット個数（最大2個）

密封放射線源の取扱経験

【経験なし】をご選択された方は、実習内容等ご相談させていただき、状況により事務局より専門家を派遣させていただく場合がございます。

経験あり
経験なし

放射線教育用実験セット利用規約必須

利用規約はこちらをご参照ください。

上記規約を確認し、使用方法を承認した。

配送費用の負担について必須

本実験セットの往復の輸送費は、利用者側で負担頂きます。

上記費用負担についてを確認し、承諾した。

個人情報保護方針必須

入力頂きました個人情報は、今後当協会で開催する催し物などのご連絡に利用する場合があります。

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